伴有认知歪曲的失眠患者往往是“慢性”失眠患者，病情往往“严重”，治疗往往“难治”，医患关系往往“难缠”，对医生来说这类患者往往让医生“头疼”。

本人理论、经验、能力有限，虽然参阅一些前辈相关论述，但仍感觉一团乱麻，无法形成系统知识，且抓不住重点，无法有的放矢、重点突破。因此发帖期望与网友交流，集思广益。

本人认为，一个完整的诊疗过程重点要把握病史采集、内隐分析、医患沟通、治疗方案、疗效反馈几个环节。在这个完整的诊疗过程中，今天重点讨论的是治疗方案部分，又分为药物治疗、心理治疗、物理治疗。药物治疗今天不讨论，物理治疗我平时不用，重点讨论心理治疗。

我把医患沟通、具体心理治疗、健康教育都纳入大的心理治疗的范畴，因为我没有能力和时间做规范的心理治疗，更不认为对大部分患者来说做规范的心理治疗是一个现实的选择，所以我把“心理治疗”融入在平时的门诊过程中。医患沟通、健康教育我认为我平时做的不错，但心理治疗部分因为对一些伴有认知歪曲的患者经验有限而有许多困惑待解，也是今天讨论的目的。伴有认知歪曲的患者在临床可能被诊断为失眠症、抑郁症、焦虑症等，当然急性失眠也有可能出现。

失眠患者特别是伴有认知歪曲的失眠患者往往焦虑严重，期望值较高，在做出临床诊断后，我认为第一步和第一目标应选取该药物治疗方案，尽快改善患者睡眠，缓解焦虑，这样有利于建立并维持信任的治疗关系，只有在信任关系能够维持的情况下才有可能今后取得更好的治疗效果。

第一次诊疗过程中，也要花时间进行必要的健康教育(第二步)，有研究认为只靠健康宣教也可能达到一半左右的治疗效果。个人认为，睡眠健康教育是治疗所有类型失眠的基础，因为不良睡眠卫生本身就是失眠的一个常见原因，而且其他原因的解决无法改变不良睡眠卫生引起的后果。举个例子，任何治疗方法也无法让患者睡10个小时以上。

患者第一次复诊可能已经睡眠改善，焦虑缓解，有所恢复理智，医生在获得反馈、重新评估还仍然存在第一、二步的问题时，简单、有针对性的重复第一、二步的工作。不同类型的失眠患者或许需几次才能达到此目的，然后开始第三步工作，评估患者认知歪曲类型、制定认知重建方案。本人感受，伴有认知歪曲的患者非常让我头疼，往往是疗效提升的转折点，失败或成功。